溶栓治疗
我们先说说用的较少的方法。1.系统性静脉溶栓：通过静脉滴注溶栓剂，经血液循环至颅内静脉窦内溶解窦内血栓，使静脉窦再通。但静脉窦内血栓往往已经使静脉窦完全闭塞，缺少血液流动，病变局部溶栓药物浓度很低，效果不佳。2.静脉窦接触性溶栓：将微导管通过股静脉入路置于血栓内，进行缓慢持续泵入尿激酶溶栓治疗，使尿激酶反复循环溶栓，理论上可以增加静脉窦再通率，缩短静脉窦再通的时间。但操作复杂，具体用药剂量及时间尚无统一标准，需要较为频繁的影像学跟踪疗效。介入干预
目前国内外均有切割血栓、球囊、保护伞及solitaire拉栓等方法机械碎栓。但证据来源于小样本的研究，患者病情及术者经验对疗效的影响均较大，需要谨慎考虑。也有学者认为，对于正规抗凝治疗6个月、慢性血栓、局部狭窄、症状无改善，远、近端压力差＞10mmHg(1mmHg=0.kPa)的患者，予以支架成形术，能够获得较好的临床预后。抗凝治疗
目前对于CVST，首选的方案依然是抗凝治疗。抗凝治疗虽然对于已经形成的血栓不能起到溶解作用，但是可阻止血栓延续发展，促进侧支循环通路开放，预防深静脉血栓和肺栓塞。CVST的预防，华法林orDOAC？
CVST的预防尤其重要。对于激惹性CVST患者（与一过性危险因素相关），维生素K拮抗剂抗维持3-6个月，目标INR为2.0～3.0；
对于非激惹性CVST患者，维生素K拮抗剂抗维持6-12个月，目标INR为2.0～3.0；
对于复发性CVST患者，CVST后出现静脉血栓栓塞（VTE）的患者以及伴有高危血栓形成倾向的首发患者，可考虑终生抗凝，目标INR为2.0～3.0；
维生素K拮抗剂，我们常用的华法林是CVST预防及治疗的主力军。国内，对于这一药物又爱又恨。爱的是它价格便宜，疗效确切，恨的是需要长期监测凝血功能且效果容易波动，使医生和患者经常在疗效不足及出血风险中纠结。直接口服抗凝药（DOAC），如直接凝血酶抑制药（达比加群）和Xa因子抑制药（阿哌沙班、利伐沙班、依度沙班），与华法林相比具有起效快、半衰期短、药物间相互作用少、无需监测药物抗凝强度等显著优点。但请注意，目前直接口服抗凝药适应证包括：静脉血栓栓塞（下肢深静脉血栓形成和肺栓塞，VTE）的预防；
静脉血栓栓塞的治疗：
非瓣膜病性房颤；
房颤复律和射频消融；
急性冠状动脉综合征（ACS）；
冠心病的二级预防。
而这里并不包括CVST。那么CVST的治疗，直接口服抗凝药能够取代传统的华法林吗?近期，JAMANeurology上的一篇研究或许能回答这个问题（NCT02926）。这是一项RCT研究，目的是比较达比加群酯与经剂量调整的华法林预防CVST患者复发的静脉血栓事件（RecurrentVenousThromboticEvents，VTEs）的疗效和安全性。研究详情：（上下滑动查看）
研究时间为年12月21日至年6月22日，样本来自9个国家（法国、德国、印度、意大利、荷兰、波兰、葡萄牙、俄罗斯和西班牙）的51个中心，随访时间为25周。受试者为急性CVST的成人患者例。
这些患者均在接受静脉注射肝素治疗5-15天后病情稳定（允许合并CVST导致的颅内出血），并排除有中枢神经系统感染或严重创伤。
实验组为的治疗方案为：达比加群，mg，口服2/日；对照组为根据INR调整剂量的华法林口服，两组疗程均24周。
主要观察指标是研究期间出现新的静脉血栓栓塞（反复发作的CVT、任何肢体的深静脉血栓形成、肺栓塞和内脏静脉血栓形成）或大出血。次要结果是脑静脉再通和临床相关的非主要出血事件。
研究结果提示使用达比加群与华法林抗凝的CVST患者，其复发VTEs的风险均较低，出血风险也相似。这提示达比加群和华法林对预防CVST患者复发VTEs均是安全有效。作为一项随机对照研究，虽然有样本量较小、非双盲等先天设计缺陷，且受试者排除了恶性肿瘤及颅内感染等重症患者，影响了研究结果的部分外部一致性。但是，其结果依然给了我们不少启示。直接口服抗凝药在CVST的治疗中，其安全性和有效性得到了很好的验证。作为经典老药，华法林的黄金时期并未过去。在CVST的治疗舞台上，老药依然夺目，但新药也有自己的聚光灯。相信随着更多的循证证据出现，DOAC必将为自己闯出新的舞台。作者：医院神经内科刘锐编辑
王弘
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参考文献：
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