医源性血管损伤（Iatrogenicvascularinjuries,IVJ）是指由于手术或医疗操作过程中意外发生的血管损伤，除常规手术引起的血管损伤外，介入诊断、治疗导致的医源性血管损伤的机会随之增多［1］。而血透患者的自体动静脉内瘘（Arterialvenousfistula,以下简称AVF）涉及血管外科手术、介入诊断治疗及频繁的血管穿刺后透析治疗，其相关的医源性血管损伤就在所难免。我国由于经济、文化等原因，造成对这一问题的认识有差异，对AVF相关的医源性血管损伤的认识也需要加强。现将我们年12月—年12月诊治的AVF相关的医源性血管损伤53例报告如下。
1对象和方法
1.1研究对象
本组53例，男22例，女31例；年龄28-87岁，平均63.5岁。原发病包括慢性肾炎26例，糖尿病肾病18例，高血压肾病5例，多囊肾3例，痛风性肾病1例。患者的病情特点如下：（1）左上肢腕部桡动脉-头静脉内瘘成熟不良36例。（2）反复定点穿刺内瘘导致血管狭窄引起肿胀手综合征12例，其中10例为腕部头静脉桡动脉内瘘，2例为桡动脉起始段内瘘。（3）5例患者由于睡眠时偏向内瘘侧肢体或其他原因导致内瘘血栓形成。其中2例有睡眠时偏向内瘘侧肢体的习惯，3例为透析结束后压迫时间过长导致血栓形成。
1.2手术方法
1.2.1重建内瘘对于内瘘成熟不良的36例患者，其中30例原发病为糖尿病。查体：30例患者为左腕部头静脉-桡动脉端端吻合，桡动脉近心端搏动较弱，6例为左腕部头静脉-桡动脉端侧吻合，吻合口近心端及远心端桡动脉搏动较弱。血管超声检查：32例患者左腕部桡动脉近心端内径为1.5-1.6mm，4例患者桡动脉近心端内径为2.0mm，所有患者原吻合口近心端桡动脉术前峰值流速小于50cm/s。考虑内瘘成熟不良的原因为动脉选择及吻合技术不当。对所有患者的动脉、静脉进行充分的评估，26例患者前臂高位桡动脉搏动强，进行前臂高位头静脉-桡动脉端侧吻合内瘘术；10例患者桡动脉全段搏动弱，行穿静脉-肱动脉端侧吻合内瘘术（见图1）。
1.2.2静脉狭窄反复定点穿刺导致内瘘血管狭窄引起肿胀手综合征的12例患者，查体：10例腕部内瘘患者的血管狭窄处位于前臂头静脉，距离吻合口约8-10cm，2例桡动脉起始段内瘘患者血管狭窄处位于上臂头静脉，距离吻合口约6-8cm。8名患者行血管探子扩张狭窄静脉血管，并重建内瘘（见图2）；2名患者由于静脉多处狭窄，行贵要静脉转位桡动脉内瘘术，重建内瘘（见图3）。2例桡动脉起始段内瘘患者行血管造影检查见：上臂头静脉狭窄约40-45%，侧枝循环广泛建立，部分血流经贵要静脉、肱静脉回流入上腔静脉（见图4）。由于狭窄小于50%，患者的手部肿胀也不严重，予以密切观察。
1.2.3内瘘翻修由于患者体位原因或透析穿刺后压迫不当等因素导致内瘘闭塞的5例患者，由于静脉回流道通畅，行取栓术后，采用比原内瘘吻合部位高2-3CM的位置行内瘘重建术。
2结果
53例患者中，根据病因不同采用不同的治疗方法。对36例内瘘成熟不良的患者，在我院行内瘘重建手术，手术后即刻通畅，手术成功率%。所有病例无明显渗血及皮下血肿，无切口感染。术后8周，行内瘘穿刺后血液透析治疗，血流量均能达到ml/min。随访1年，1例于术后6月时堵塞，其余内瘘均维持通畅。对12例反复定点穿刺导致内瘘血管狭窄引起肿胀手综合征的患者，其中10例采取外科手术重建内瘘，术后1周手部肿胀得到减轻，2周后完全缓解。2例桡动脉起始段内瘘患者由于贵要静脉及肱静脉回流好，改变穿刺方式及加强锻炼，密切观察4周后，手部肿胀完全缓解。所有病例随访2年，10例腕部内瘘重建患者中有3例复发血管狭窄，予以狭窄近心端静脉与桡动脉重建内瘘。2例桡动脉起始段内瘘患者后期由于反复穿刺同侧肢体贵要静脉进行回血，导致贵要静脉狭窄，引起手部肿胀再次复发，后结扎原有内瘘，重新进行人造血管移植内瘘术。对5例由于体位原因或透析穿刺后压迫不当等因素导致内瘘闭塞的患者，行内瘘翻修术，手术后即刻通畅。对患者及家属进行宣传教育，纠正睡眠时的体位，避免低血压及大量透析脱水，随访2年，未再发生内瘘堵塞。
3讨论
3.1AVF相关的医源性血管损伤的原因
血管通路相关的医源性血管损伤与常规的外科手术中的医源性血管损伤有所不同。从手术医生的角度看，进行内瘘手术时，手术操作不慎可能导致血管损伤；从护理人员的角度看，由于患者需要定期进行内瘘血管穿刺，对血管的损伤在所难免；从患者的角度看看，由于体位不合适、自身护理不当等因素，也可能导致血管损伤。
3.2AVF相关的医源性血管损伤的预防
AVF相关的医源性血管损伤是慢性的、潜在的、无时不在、不能避免的危害。血管通路作为血液透析患者的“生命线”，目前已成为尿毒症患者的致命弱点所在，我们应该最低程度的减少对AVF血管的损伤，最大程度的保护患者的血管资源。笔者认为需要从以下几方面入手。
在AVF手术前要预防医源性血管损伤的发生，需要注意以下几点：（1）对于进入慢性肾脏病4期的患者，禁止进行PICC及外周静脉留置针操作。（2）详细了解既往病史，如：外周动脉或静脉插管病史、心力衰竭病史、糖尿病病史、心脏瓣膜疾病或修补术病史，特别是血管通路病史［2］。（3）认真进行体格检查，比如心力衰竭的证据、水肿情况、双上肢血压差异，对于既往有颈部血管插管病史的患者，需要查看有无上腔静脉阻塞综合症的迹象。（4）术前对拟手术的动脉压力、流速及静脉的回流情况要有充分评估。（5）做到个体化设计内瘘手术方案。
在AVF手术中要减少医源性血管损伤，需要注意以下几点。（1）血管吻合方式：主要有端端吻合、端侧吻合及侧侧吻合。为了减少后期的内瘘狭窄，有的医生主张进行斜形端端吻合技术或者平行端侧吻合技术；Bharat认为改良端侧吻合内瘘（见图5），静脉血管管腔无扭曲，血流自然，后期形成吻合口狭窄的几率较小。（2）血管吻合器械：镊子尖端必须很精细，要求尖端相互紧密接触面长度必须为5-10mm，避免滑脱，滑脱一次，就会造成组织损伤，反复损伤会使组织起严重的创伤反应；剪刀要选择弯的剪刀，其尖端略呈圆形，在使用时可以很安全的分离血管周围组织，而不致有误伤血管壁的危险。［3］（3）血管夹的选择：使用可调节压力的血管夹，达到临时阻断血流，而不损伤血管内膜。（4）血管缝线的选择：直儿童患者需要选择8-0～10-0的无创缝线从近端垂直贯穿血管壁缝合［4］；缝针应当选择圆形缝针，减少对血管壁的切割损伤，缝针弧度以1/2及3/8弧为合适［5］。（5）血管吻合原则：包含正常血管、口径一致、张力适当、无伤技术、针距与边距等原则。在无伤原则中，要求医生每一个动作必须轻柔，分离血管、提拉血管、钳夹血管、缝合血管尽量一步到位，避免重复，以减少对血管的创伤。（6）血管吻合技术：缝针刺入时，除按所需部位看准针距与边距外，尽量使缝针与血管壁垂直，最好不要小于60°。如果进针方向与血管壁呈锐角，将增加针在血管壁的途径，从而增加血管中层与内膜的损伤［6］。（7）硬化病变动脉处理：对有动脉硬化病变的动脉壁不能粗暴操作；否则，可能引起内膜损伤导致夹层而形成血栓。缝合整体钙化的血管时，需要从针的中部移向前端夹持缝针，避免针的前端力量不足，导致缝针弯曲而损伤血管内膜；此外，进针方向宜从动脉内膜进针，外壁出针，避免硬化斑块的脱落，造成血栓和血管内膜损伤。（8）手术操作应轻柔，缝合过程中勿钳夹血管内膜，否则易导致血管痉挛及血栓形成；进针角度要与血管壁垂直，确保穿过血管壁全层［7］。（9）纵向撕裂的修复：当吻合口出血时，有时需要加针缝合才能达到止血，但加针可能导致血管撕裂或血管狭窄。这种情况需要使用带垫片的加固缝合才能控制出血。另外，避免在腔内压高的搏动血管进行缝合和打结，否则可能再发生血管壁沿针眼撕裂［8］。（10）为了减少导管的置入，在预计48小时内需要进行血液透析而无血管通路的患者，也可以在桡动脉与头静脉之间建立人工血管桥式移植内瘘，早期对人工血管穿刺进行血液透析，保护中心静脉及外周静脉。（见图6）
在AVF使用过程中要减少医源性血管损伤，医疗护理人员需要注意以下几点：（1）透析中心应给每个维持性血液透析患者建立血管径路档案，定期检查、评价透析充分性，并将此作为血液透析质量保证/改进计划（QA/CQI）的一部分［9］。（2）穿刺血管的选择：护理人员要从长远角度出发规划穿刺血管，建议扣眼法及绳梯法，避免区域定点穿刺。针对特殊的内瘘血管，比如Graczs内瘘(见图7)，通路医生需要绘制血管血流方向图，并与患者、家属及护理人员充分沟通。（4）加强宣传教育。嘱咐患者透析间期避免体重增加过快，透析中避免大量脱水，避免低血压的发生。
总之，为了更好的保护内瘘血管，减少AVF相关的医源性血管损伤，需要肾脏内科医生、血管通路医生、介入治疗医生、超声检查医生、护理人员以及患者和家属的通力合作。因为每重做一次手术，就使病人更加临近“无血管可用”的危险境界［10］！
以上仅为一点愚见，如有不对之处，敬请各位老师指正！
图1：穿静脉与肱动脉端侧吻合内瘘
图2：血管探子扩张血管狭窄部位
图3：贵要静脉转位-桡动脉中段内瘘
图4：桡动脉起始段内瘘头静脉部分狭窄
图5：改良端侧吻合内瘘（机能性端侧吻合内瘘）
图6：桡动脉-头静脉人工血管桥式内瘘
图7：改良Graczs内瘘的血流方向图
参考文献
［1］邱喜雄，周汝明，夏军，等.医源性血管损伤的动脉造影与超声诊断及介入治疗［J］.海南医学杂志，，24:20
［2］医院协会血液净化中心管理分会血液净化通路学组.中国血液透析用血管通路专家共识（第1版）［J］.中国血液净化，，13:-
［3］冯有贤.血管外科学［M］上海：上海科技出版社:
［4］叶朝阳.血液透析血管通路技术与临床应用［M］.上海：复旦大学出版社，：
［5］叶有新.血液透析血管径路的建立与维护新进展［M］.北京：军事医学科学出版社，：20
［6］冯有贤.血管外科学［M］上海：上海科技出版社，:
［7］王玉柱.血液净化通路［M］.北京：人民军医出版社，8：83
［8］JamalJ.Hoballah，M.D，刘中民主译.血管重建手术图谱［M］.北京：人民卫生出版社，5:
［9］SilvaMBJr,HobsonRW2nd,PappasPJ,etal.Astrategyforincreasinguseofautogenoushemodialysisaccessprocedures:impactofpreoperationnoninvasiveevaluation.JVascSurg,,27:-
［10］谢桐.透析疗法［M］.上海：上海科学技术出版社，：71
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