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天新福百家百言一例静脉窦血栓介入治疗

作者：杨新光、殷建瑞、高聪

单位：广州医院

病情摘要

患者，女，34岁，突发头痛7天，加重伴左肢无力2天，入院时查体：双眼球结膜水肿，双眼球外展受限，左侧肢体肌力5-级，脑膜刺激症（+）。

血常规：WBC10.53*10^9/L，PLT*10^9/L

DIC：D-二聚体：1.mg/L（0-0.55），抗凝血酶活性%，INR：1.2，

综合生化、血沉：71mm/h，心肌酶、肌钙蛋白、血乳酸

自身抗体三项、抗ENA抗体、抗心磷脂抗体、血管炎二项

易栓症系列（蛋白-S、蛋白-C、抗凝血酶Ⅲ）等均未见异常。

腰穿压力大于cmH2O，CSF常规、生化、细胞学未见异常

墨子染色找隐球菌（-）、涂片找抗酸杆菌（-）

静脉窦血栓的常见病因：

最终考虑患者可能病因：

患者发病前长期服用减肥药（具体不详）

每日20：00点以后禁水

导致血液高凝状态

否认近期产褥、妊娠、服用避孕药以及人流等手术史

完善相关检查：未发现患者凝血功能、蛋白C、蛋白S、自身抗体检查、血管炎等指标异常的常见易栓症证据

脑脊液生化和常规等均未见明显异常

患者经足量规范的抗凝治疗

头痛、左侧肢体无力症状进行性加重出现癫痫发作

腰穿压力仍大于cmH2O

我们到底应该怎么办？

1）经足量抗凝治疗无效且无颅内严重出血的重症患者，可在严密监护下慎重实施局部溶栓治疗(Ⅱ级推荐、C级证据)；

2）对于已有颅内出血或其他方法治疗无效的急性或亚急性

CVST患者，在有神医院，经导管机械取栓术可以作为一种可供选择的治疗方法(Ⅱ级推荐、C级证据）

1、对于部分充分抗凝治疗病情仍进展的CVST患者，排除其它引起恶化的情况，可考虑静脉窦接触性溶栓治疗。

2、当患者使用抗凝治疗后仍发生临床恶化，或患者由于静脉梗死发生占位效应，或患者因脑出血引起颅内压升高，而常规的内科治疗方法效果不佳，则考虑使用介入治疗措施

治疗前思路：

?结合患者病史、体征以及影像资料，诊断为静脉窦血栓（上矢状窦）

?患者在内科抗凝治疗基础，病情进一步加重、出现皮层静脉性梗死、出现癫痫发作等症状

?发病在一个月内在指南指导下拟尝试介入治疗（静脉窦内机械碎栓、取栓、中间导管抽吸以及接触性溶栓等联合治疗）

右侧股动脉置入5F动脉鞘管后，行血管造影静脉期显示：上矢状窦闭塞

于左侧股静脉置入6F长鞘后，以0.in泥鳅导丝和5F多功能造影管辅助6F长鞘头端至于左侧颈静脉

0.in泥鳅导丝辅助Navien5F*至左侧乙状窦，接着再以微导丝（Traxcess）和微导管（Rebar-27）辅助Navien至上矢状窦

微导丝辅助微导管至上矢状窦头端

沿微导管导入Solitaire6*30支架释放后予以反复取栓、碎栓多次，同时中间导管Navien直接抽吸等处理

导管内缓慢注入尿激酶接触性溶栓

Navien导管内造影显示：上矢状窦部分复通

术后保留动脉鞘管，继续泵入尿激酶30万单位/24h

第二日复查造影显示：上矢状窦通畅，大致同前，故拔出动脉鞘管，加压包扎固定

?患者术后即刻头痛症状缓解

?住院期间未再出现肢体抽搐等不适

?5天后复查腰穿结果显示：压力降为cmH2O

术后用药：

低分子肝素0.4mlHQ12h

华法林（进口）3.0mgqd

??（术后连用3天）

3天后停用低分子肝素改为华法林单药抗凝治疗

同时监测DIC，INR控制在2.0-3.0之间

讨论

1、静脉窦血栓是脑卒中的一种少见类型，以青年发病居多，发病率相对较低（约为13-15.7/万），危险因素多样化，一般以头痛为主要临床表现，可以出现抽搐、肢体无力等局灶神经功能缺损症状；

2、目前抗凝治疗是首选治疗方案，结合发病的不同时期强调个体化治疗，对于部分经抗凝治疗效果不理想、病情不断恶化的患者，医院可尝试采用接触性溶栓、机械碎栓、取栓、抽吸等多种方式相结合，作为一种补充治疗手段，以提高静脉窦血栓的治疗效果。