臭氧大自血联合CT引导下连续腰交感神经阻滞治疗下肢血栓闭塞性脉管炎
刘智慧孙永海赵国利路桂军杨静
北京，医院麻醉手术中心
目的
探讨臭氧大自血联合CT引导下连续腰交感神经阻滞治疗血栓闭塞性脉管炎（thromboagiitisobliterans,TAO）的临床疗效、安全性及作用优势。
方法
选取年5月至年9月医院收治的有疼痛症状的TAO患者作为研究对象。采用随机数字表法分为对照组和试验组。对照组给予单纯CT引导下连续腰交感神经阻滞治疗，试验组给予臭氧大自血联合CT引导下连续腰交感神经阻滞治疗。比较2组患者视觉模拟评分（VAS）、疼痛缓解时间及肢体缺血程度分期变化等指标。
结果
38例患者纳入本研究，每组19例。2组患者一般情况比较，差异无统计学意义。各组治疗后不同时点与治疗前的VAS评分比较，差异均有统计学意义（P0.05）；2组间同时点比较，治疗第3天的差异无统计学意义（P0.05），治疗第10、30天试验组VAS评分较对照组明显降低，差异有统计学意义（P0.05）。
结论
臭氧大自血联合CT引导下连续腰交感神经阻滞治疗可以改善末梢血运循环、增加体内氧供，缓解TAO患者的疼痛。
血栓闭塞性脉管炎；臭氧；腰交感神经阻滞
血栓闭塞性脉管炎（thromboagiitisobliterans,TAO）是动脉血管慢性血栓闭塞性炎性病变，早期患肢疼痛，间歇性跛行，病情加重后静息痛和夜间疼痛加剧，皮温降低和肤色改变，皮肤坏疽或溃疡，足背动脉搏动减弱，严重影响生活质量。连续腰交感神经阻滞因其可增加血液灌注，减轻肢体疼痛，促进溃疡愈合已被广泛应用于治疗TAO。臭氧大自血作为一种新兴治疗方法，可扩张血管，改善氧供，同时具有抗炎、镇痛等作用[1]。已有文献报道臭氧大自血治疗糖尿病足[2]、下肢深静脉血栓[3]等下肢缺血性疾病，并有文献证明此治疗安全有效[4]。我们对年5月至年9月收治的TAO患者，观察臭氧大自血联合CT引导下连续腰交感神经阻滞的疗效、安全性及作用优势，报告如下。
对象与方法
一、一般资料
本研究为前瞻性研究，将有疼痛症状的TAO患者作为研究对象，采用随机数字表法分为对照组和试验组。纳入标准：符合TAO临床诊断标准[5]，年龄20~50岁，药物治疗效果不佳，伴有患肢疼痛且视觉模拟评分（VAS）6分，同意行臭氧大自血和腰交感神经连续阻滞治疗者。排除标准：精神心理疾病、合并有引起下肢疼痛其他病因、臭氧大自血治疗禁忌证、感染或发热、服用抗凝药物、根据坏疽范围分级属于Ⅱ、Ⅲ级者。剔除标准：虽符合纳入标准，但未按规定治疗或资料不全等无法判断疗效者；带管时间＜10d者；治疗过程中出现小便困难、注药不畅、下肢麻木等症状者。脱落标准：治疗中发生因严重不良事件而不能检查和坚持治疗的受试者或试验中自行退出者。
二、方法
1.治疗方法：
2组患者均行CT引导下连续腰交感神经阻滞。方法如下：参照腰交感神经阻滞操作规范进行，嘱患者俯卧于CT台上，监测记录ECG、无创血压（NIBP）、血氧饱和度（SpO2），腹部垫一薄枕使腰部呈水平位，体表放金属标记栅，经CT扫描腰椎（L）2椎体，确定穿刺点、进针角度和进针距离。根据扫描后结果选择10cm或15cm长穿刺针，皮肤常规消毒铺巾后局麻，穿刺针经CT标记穿刺点并按穿刺角度斜向刺入，接近测量距离停止进针，经CT扫描确认，针尖裸端位于椎体中下1/3前外侧缘，回抽无血后注入生理盐水5~10ml扩充间隙，置入硬膜外导管，拔出穿刺针，皮下隧道埋植导管并固定，按无菌要求包扎好导管。此后通过硬膜外导管注入1％罗哌卡因2ml+维生素Bml+0.9％氯化钠注射液7ml的混合液共10ml，2次/d，连续10d。试验组患者在连续腰交感阻滞治疗基础上，分别于第2、4、6、8、10天行臭氧大自血治疗。混合气体中臭氧的浓度由25μg/ml每次增加5μg/ml，最高为40μg/ml。
2.疗效判定标准：
痊愈：临床症状消失，足背动脉搏动正常，肢体抬高试验（Buerger）阴性，行走正常；显效：临床症状明显改善，足背动脉搏动接近正常，能行走2.5km以上；有效：临床症状减轻，皮温接近正常，皮色改善，能行走1.0km以上；无效：临床症状与体征均无明显变化，肢体抬高试验阳性[6]。有效率为痊愈、显效、有效患者总和占组内总人数的百分比；显效率为痊愈和显效患者总和占组内总人数的百分比。
三、统计学方法
应用SPSS19.0统计软件。计数资料采用χ2检验；计量资料结果以x±s表示，组间比较采用t检验，组内比较采用单因素方差分析和配对t检验，以Ｐ＜0.05为差异有统计学意义。
结果
本研究共纳入38例患者，每组19例。其中对照组男18例，女1例，年龄27~47岁；试验组19例，均为男性，年龄22~50岁。2组患者的一般情况比较，差异无统计学意义（表1）。
各组治疗后不同时点与治疗前的VAS评分比较，差异均有统计学意义（P0.05）；2组间同时点比较，治疗第3天的差异无统计学意义（P0.05），治疗第10、30天试验组VAS评分较对照组明显降低，差异有统计学意义（P0.05），见表2。2组疗效情况见表3，试验组的显效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P0.05），有效率的差异无统计学意义（P0.05）。
试验组患者中仅3例有全身乏力感，10例有口干症状，但症状轻微，休息后可缓解。研究过程中2感神经置管患者均无导管脱出者，无感染病例。
讨论
TAO好发于有吸烟史的青壮年男性，病因尚不明确。治疗原则为促进侧支循环，重建血流，改善肢体血供。虽然TAO的治疗方法多种多样，但至今没有一种效果十分理想并能被所有患者所接收的治疗方法[7]。腰交感神经阻滞主要是通过使肢端血管扩张，降低外周血管阻力，增加侧支循环的建立，从而增加皮肤及肌肉的血流量[8]。臭氧大自血治疗提高红细胞携氧能力及释放氧的能力，改善氧供，改善血脂与血小板聚合过程促进血栓解体[9]，同时臭氧本身具有镇痛作用。两种治疗联合应用，较单一治疗可缩短治疗时间，改善治疗效果。
TAO患者大多伴有下肢疼痛症状，减轻疼痛不仅提高患者生活质量，还能有效预防因疼痛带来的精神心理问题。随着医学的发展，微创、无创治疗已成为疾病治疗的首选方法，本研究结合了臭氧大自血和连续腰交感神经阻滞治疗的优点，创伤小，耐受性好，治疗过程中未见明显不良反应和并发症。但本研究样本量小，还需进一步研究扩大样本量。臭氧大自血治疗过程中应用枸橼酸钠是否会增加连续腰交感神经阻滞出血风险等问题尚待进一步观察总结。
参考文献
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刘智慧,孙永海,赵国利,路桂军,杨静.臭氧大自血联合CT引导下连续腰交感神经阻滞治疗下肢血栓闭塞性脉管炎[J].北京医学,,38(6):-.
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