深静脉血栓形成（DVT）的治疗效果，受并发症、术后抗凝等影响，其远期疗效并不理想。如果改变治疗理念，在患者的早期预防、筛查、诊断方面得以重视，形成一套对患者获益最大的优化治疗方案，会给临床带来更大获益。年3月22日在山西召开的“”兴医工程领军临床专科系学术系列活动/第四届三晋血栓论坛暨山西省血管疾病专科联盟年度会议上，医院血管外科的刘建龙教授围绕DVT的早期防治理念和术后抗凝治疗做了精彩阐述。
DVT的形成、并发症、远期效果
DVT是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病常见于下肢，可导致肺栓塞（PE）及血栓后综合征，严重影响患者生活质量，甚至引起死亡；DVT主要原因为静脉壁损伤、血流缓慢及血液高凝状态三要素，多见于严重创伤后、长期卧床、肢体制动的肿瘤患者。
80%DVT患者并没有症状。一旦血液在静脉中，尤其是在主干深静脉中不正常凝结，造成血液回流阻断，会引发下肢突发肿胀、疼痛；患肢凹陷性水肿；软组织张力、皮温增高；皮肤颜色改变为红色或青色等症状。
肺栓塞（PE）：当下肢的深静脉血栓从腿部血管脱落，随血液循环至心脏，进入肺循环，阻断肺循环的主干或者分支，易引发呼吸困难、咳血、胸部疼痛、肺循环衰竭，甚至猝死。
DVT的远期效果不佳，主要体现在：
（1）复发性VTE：主要发生在首次发作后6～12个月，但其危害可持续数年，5年VTE复发率为24.3%，8年VTE复发率为29.7%；
（2）血栓后综合征（PTS）：多表现为水肿、疼痛、静脉曲张、腿部疼痛性溃疡，发病率约为23～26%；
（3）慢性血栓栓塞性肺高压（CTEPH）：常发生于PE与复发性PE之后，如果未能及时接受治疗，CTEPH可能会导致右心室功能不全，最终导致右心衰，有研究显示，PE后的CTEPH的6个月发生率为1.0%，1年为3.1%，2年为3.8%。
如何预判高危人群加以预防并早期诊断？
DVT症状来源于血管壁周围组织的炎症、静脉回流障碍。疼痛主要为Homans征阳性，肿胀为股青肿、股白肿，浅静脉曲张。但80%DVT患者可以无症状。
医院内静脉血栓栓塞症预防与管理建议，对DVT患者的早期预测诊断作出如下推荐：
（1）Wells-DVT评估量表：如果双侧下肢均有症状，则以症状严重的一侧为准（Figure1）。
Figure1
Wells-DVT评估量表组成及评分
（2）RAPT-DVT评估量表：该评分包含4个方面因素：病史、创伤程度、医源性损伤及年龄（Figure2）。一项前瞻性研究显示，对2,例创伤患者进行RAPT评分，结果显示RAPT-DVT评估量表能够准确评估创伤患者发生VTE的风险。
Figure2
RAPT-DVT评估量表
（3）Caprini评估量表：组成及评分在中国应用广泛（Figure3）。
Figure3
Caprini评估量表组成及评分
（4）Padua评估量表：在中国应用较少（Figure4）。Figure4
Padua评估量表组成及评分
Ddimer作为血栓降解的产物，数值的部分变化提示血栓形成，但只有Ddimer远远不够。血栓弹力图可作为理想的测定血液凝固功能的手段，在监测创伤性凝血病和DVT形成上特异度高、敏感性强，但无法预测血栓形成。
DVT诊断技术：（1）静脉造影诊断DVT的“金标准”，可判断血栓的部位、范围、形成时间和侧枝循环情况；（2）超声、CT及MRI，超声可作为首选，CTV用于主干或下腔静脉血栓诊断，MRV用于检测髂、股、腘动脉血栓；（3）动态监测D-二聚体的变化对于诊断血栓以及判断血栓稳定程度具有重要意义。
国内VTE诊治现状
荟萃分析显示，于～年纳入国内90家医院共,例VTE患者，结果发现，住院死亡率由4.7%降至2.1%，VTE住院率由3.2/10万人上升至17.5/10万人，住院时间由14天降至11天。
在防治VTE过程中，应更新预防理念，重视院内筛查。对于高危患者群体进行广泛筛查，尽早发现潜在的、无症状的DVT患者并加以预防VTE；若发现VTE，及时行有效的抗凝治疗，必要时进行血栓消除治疗。
急性DVT治疗理念变迁，要求临床医师重视患者是否症状消除、血栓蔓延、血栓清除、病因解除；其治疗方案提供了多种选择，包括手术、溶栓、PMT、抗凝等（Figure5）。
Figure5
治疗方案选择
DVT患者的抗凝指南推荐及危险因素
ACCP10抗凝指南显示，对于下肢急性DVT患者，推荐单纯抗凝（2C级）；在CDT治疗效果明显的情况下，为预防PTS发生，对能耐受复杂治疗、花费及出血风险的患者，推荐选择CDT优于单一抗凝。
ACCP推荐的抗凝疗程显示，接受长期治疗的VTE患者，建议3个月治疗后不必更换抗凝药物；ACCP10沿用ACCP9根据患者危险因素推荐抗凝疗程，推荐治疗时长与ACCP9一致（Figure6）。
Figure6
ACCP推荐的抗凝疗程
相关研究显示，危重创伤患者伤后早期是否接受血栓预防治疗与DVT形成密切相关，伤后一周内未进行血栓预防的患者发生DVT风险增加3倍。随着时间进程，凝血平衡发生从低凝状态为主到高凝状态为主的转变。
年的一项研究为确定漏给肝素与DVT形成的相关性，纳入例创伤和普外科手术患者，结果发现，DVT发生率为15.8%，58.9%受试者至少遗漏1剂依诺肝素，相较于未漏用者，其DVT发生比例升高6倍，由此认为，采用严格标准化的方案进行深静脉血栓形成筛查至关重要。
深静脉血栓形成的危险因素通过双变量logistic回归分析进行比较发现中断抗凝是DVT的独立危险因素（Figure7）。
Figure7
深静脉血栓形成危险因素
DVT的终点目标
合理的延长VTE患者的抗凝疗程，危险因素未消除患者，需要继续抗凝治疗；危险因素不明确患者，需要评估是否继续抗凝治疗，并定期抗凝监测，评估出血风险，调整抗凝治疗方案；危险因素若去除，可终止治疗。
Jobst血管学院方案关于抗凝治疗的持续时间，急性DVT患者行6～12个月抗凝治疗后静脉彩超检查，若未见异常，可拟停抗凝，1月后复查d-Dimer显示正常则停止抗凝，若d-Dimer异常需要评估是否继续抗凝；若静脉彩超存在残余血栓，需要继续抗凝。
单纯抗凝治疗对于患者是否足够？抗凝治疗常用来减少血栓再形成，同时可以保护静脉瓣膜功能，但无法快速溶解血栓。有研究报道，只有6%的患者在血栓形成10天内单用低分子肝素抗凝治疗可消除血栓，仍有超过40%的患者单纯抗凝无法达到治疗效果。
溶栓药物（尿激酶、链激酶和组织型纤溶酶原激活剂）的使用对下腔静脉血栓的溶解更加有效，然而溶栓治疗并非都能溶解血栓，可能会增加出血风险。ATTRACT试验结果显示，经皮导管溶栓/祛栓治疗vs抗凝治疗，并未减少PTS发生率（46.7%vs48.2%，P=0.56），但增加了出血并发症发生率（4.5%vs1.7%，P=0.）。局部给药的新型溶栓导管，采用标靶性可调整的药物输送系统（TAPAS），使溶栓药物不进入体循环，提高溶栓效果，可减少不良事件发生率。
DVT的抗凝策略
ACCP10指南显示，对于急性广泛近端DVT（即急性髂股DVT）、良好的身体功能状态、低出血风险及预期寿命≥1年，辅助PMT优于单用CDT，可缩短治疗时间。
美国SVS指南显示，对于活动不受限、静脉功能尚可、病程＜14天、首次发病的髂股静脉DVT患者，进一步推荐早期应用血栓清除治疗（2C级），对于髂股静脉流出道梗阻导致肢体缺血性风险的患者，强烈推荐早期应用血栓清除治疗（1A级）。如果患者条件允许，应用药物联合机制优于单一导管介入药物溶栓；如果患者存在抗凝禁忌症，应选择手术取栓治疗。
美国心脏联合会指南显示，对于存在肢体循环损害威胁相关的髂股静脉DVT患者，应给予导管溶栓或药物联合机械溶栓；对于抗凝治疗期间血栓仍迅速发展的髂股静脉DVT患者，应予以导管溶栓或药物联合机械溶栓治疗；对于急性髂股静脉DVT患者中筛选的出血性并发症发生率较低的患者，应给予导管溶栓或药物联合机械溶栓作为一线治疗。
DVT的抗凝装置
CDT的血栓溶解效果、血管开通效果明显，但存在出血风险、住院时间长等不足，PMT的血栓清除更快速彻底、预防PTS效果更佳，可缩短平均住院时间。如果患者条件允许，采用CDT联合PMT清除血栓，可提高疗效、减少住院时间。
TRELLIS-8?药物输送系统：为DVT溶栓而设计，具有以下特点：（1）溶栓药物定向投放；（2）以球囊对治疗区域进行封闭隔离；（3）溶栓药物的灌注及机械弥散；（4）同时具有抽吸功能。
超声辅助溶栓（EKOS）：可有效减少溶栓药物剂量和灌注时间，从而有效降低出血性并发症的发生率。
AngioVac装置：（1）开放或穿刺；（2）可应用于DVT、PE；（3）大口径22F，整体交换型；（4）特殊的漏斗型头端；（5）远程可展开；（6）防止血管破裂；（7）可小规模实施；（8）手术成功率高；（9）对于亚急性血栓效果明显。
选择准确的适应症应用PMT，可提高急性期血栓清除效果，需要筛选有症状的髂股静脉DVT（肿胀伴疼痛、炎症、生活治疗预期较高）、出血风险较低的患者。经PMT治疗后症状缓解，同时防止血栓后综合征。
DVT的相关指南及研究
ACCP10指南显示，如果CDT治疗成功后仍有病变残留于股总静脉或更近端静脉段，应用球囊扩张开通及支架植入可以解决闭塞病变。
美国心脏联合会指南显示，患者在CDT、PCDT或外科静脉切栓取栓术后，应使用支架植入治疗髂静脉闭塞。
相关研究显示，纳入,例首发VTE患者，,例普通人群作为对照，研究VTE患者的死亡因素结果发现，VTE不仅增加了1年内死亡风险，也是随访30年内患者死亡的重要原因。
典型病例
患者女性，49岁
下腔静脉滤器植入术后2月，t-PA溶栓3天；入院经检查考虑抗凝不足。
给予有效抗凝8个月后复查CTV，无明显PTS症状，拟停抗凝，患者恢复良好。
总结
综上所述，DVT的优化治疗需要注意以下几点：（1）尽管进行了宣教和预防措施，VTE的发病率仍有较高水平，尤其是住院患者的发病率更为明显；（2）目前对VTE的预测水平虽然有限，但住院患者的严格筛查和诊断方案必不可少；（3）院内VTE是可控的，但由于原发疾病治疗的影响，易导致DVT早期干预受限、远期并发症增多；（4）VTE最佳治疗方案包括：规范精心的预防，控制血栓的蔓延，充分利用器材装置早期清除血栓并解除病因；（5）提高QOL生活质量评分，按需治疗。
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